病院開設許可(届出)事項一部変更使用許可申請書（第21号様式）
「施設確認箇所一覧表」は、今回検査を希望する箇所をすべて部屋ごとに御記入ください。
| 内容 | 5号様式により一部変更許可を受けた構造設備を使用するときの様式です。 |
| 申請先 | 病院の所在地を管轄する保健所＜都保健所一覧＞ |
| 病院の所在地を管轄する保健所＜区保健所一覧＞提出先は各区に確認してください。 | |
| 申請受付期間、時間 | ・提出時期 事前 ・受付期間 月曜日から金曜日まで(祝日を除く）。 ・受付時間 午前9時から午後5時まで。 詳しくは各保健所にお問い合せください。 |
| 問い合わせ先 | 医療政策部医療安全課医務担当(東京都庁第一本庁舎28階南側） 電話 03-5320-4431 |
| 添付書類 | なし。ただし、部分使用許可を申請する場合は、当該部分が明確になる書類 |
| 備考 | ・手数料 48,000円または自主検査を選択する場合は6,000円(現金） ・提出部数 3部 |
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お問い合わせ
このページの担当は 医療政策部 医療安全課 です。
